Buscar
  • Grupo Ecar

STJ decide que planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS

Nesta quarta-feira 08/06, o STJ decidiu que as que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).


A decisão inclui, via de regra, exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos.


Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo – ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.


Decisão prevê exceções


O entendimento de que a lista é taxativa deve ser modulado pelos ministros do STJ para admitir algumas exceções, como por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).


A tese considerada correta pela maioria dos ministros foi proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. Em resumo, o entendimento do STJ é de que:


O rol da ANS é, em regra, taxativo, que a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS; que é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual; e que não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.


Para que essa exceção prevista no quarto tópico seja aplicada, é preciso que:


§ a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

§ haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

§ haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

§ seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.


O julgamento no STJ começou em setembro do ano passado, mas dois pedidos de vista (mais tempo para analisar os processos) suspenderam a deliberação pelos ministros.


Continue acompanhando nosso blog e recebendo conteúdos de qualidade.

11 visualizações0 comentário

Posts recentes

Ver tudo